| 사건유형 | |
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| 성함 | 이** |
| 성별 | |
| 생년월일 | 19**-**-** |
| 연락처 | 010-****-**** |
| 직업 및 소득 | 소득 수정을 해야하는데 수정란이 없어서... 기본급 : 791.000 수당금 : 1.100.000 총 : 190여만원 정도입니다 |
| 사고일시 | 년 월 일 시경 |
| 사고지역 | |
| 사고형태 | |
| 수사단계 | |
| 형사합의 |
| 가해차량 보험회사명 | |
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| 가해자 보험종류 | |
| 책정된 과실 | |
| 보험사 합의금 제시액 | |
| 가해자 운전자보험 |
| 진단명 | |
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| 진단주수 | |
| 수술관련 | |
| 입원기간 | |
| 치료비용 | |
| 현재상태 | |
| 사망 |
| 내용 | 소득을 잘 못써서 급하게 수정했습니다 죄송 |
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