반    소    장

사                 건    200?가단00000  000000

반소원고(피고)    홍길동

                 서울시 서초구 서초동 000번지

반소피고(원고)    보험사

                 서울시 00구 00동  000번지 

위 사건에 관하여 피고(반소원고)는 아래와 같이 반소를 제기 합니다.

- 청 구 취 지 -

1. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 금 123,456,789원 및 이에대한 반소장 부본    송달 익일부터 판결선고일까지 연 5%의 그다음날부터 완제일까지     연 20%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

2. 소송비용은 원고(반소피고)의 부담으로 한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

- 청 구 원 인 -

 반소피고는 1999년 1월경 ..................

- 입 증 방 법-

1. 을제1호증 0000000영수증사본  1통

2. ................

        반소원고(피고) 홍길동 (인)

○○○○법원 ○○지원 민사 제 0단독   귀중