◆ 자동차 사고 보상금 청구 ◆

1. 성 명 : 배동희

2. 생년월일 : 48. 03. 19

3. 주 소 : 울산시 중구 태화동 778-8

4. 연 락 처 : 010-3518-9960

5. 사고일시 : 2009. 03. 26 오전 10시 30분경

6. 사고장소 : 태화동 복개천 횡단보도

7. 사고경위 : 자동차대 자전거사고로 가해자의 직진 및 우측방향 진행운전중 좌측시야 확보로 인해 우측에서 건너오는 자전거와 충돌

8. 사고당시 : 피해자는 4시간여동안 의식불명 혼수상태로 뇌진탕 증상으로 심각

9. 사고치료 : 동강병원 오진으로 상해부위 적절한 치료가 제때 적절히 시술되지 못하였고 퇴원 압박으로 인해 환자의 신체적 고통과 정신적 스트레스가 가중되었음. 반강제적 퇴원 후 상처의 통증 및 부종의 악화로 인해 다른 병원을 방문 재차 검진 결과 늑골골절 진단 다시 치료를 받았고 현재 뇌진탕 및 늦은 시술로 인한 상해부위 휴유증으로 인해 흉통, 요통 및 어지러움과 속울렁증으로 일상생활에 불편함을 겪고 있으며 정신적 충격과 스트레스가 심한 상태임.

10. 보험료 청구 구분 및 한도금액

첨부 : 진단서등